Javier San Sebastián, en su despacho
del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
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Eva Fariña. Imagen: Pablo Eguizábal. Madrid
El Dr. Javier San Sebastián, jefe de la Unidad de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal, ha explicado para Comunidad TDAH cómo se aborda en este centro público de Madrid el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). En su opinión, “el pronóstico es excelente cuando el diagnóstico es precoz y el abordaje es bueno”.
En el Hospital Ramón y Cajal, ¿qué servicios y qué profesionales atienden a los niños que pueden tener TDAH?
En este hospital, de toda la vida, el TDAH lo hemos abordado en el Servicio de Psiquiatría Infantil, porque así lo establece la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya que se trata de un trastorno del comportamiento, que afecta a otras áreas del individuo, pero, sobre todo, a la conducta, aunque sea del neurodesarrollo. En consecuencia, tiene que ser abordado por un equipo multidisciplinar, coordinado por el psiquiatra de niños y adolescentes. En un alto porcentaje de casos, este trastorno tiene comorbilidad, es decir, se asocia a otros trastornos que son psiquiátricos, como los emocionales, negativistas desafiantes, de la conducta, etc. También se puede abordar, y así se está haciendo en este momento, desde el Servicio de Neuropediatría, pero entiendo que el personal más cualificado y más capacitado es el psiquiatra infantil. De hecho, en este hospital históricamente el mayor porcentaje de casos de TDAH es competencia del psiquiatra infantil.
En este equipo multidisciplinar, ¿qué profesionales tienen que trabajar?
Tiene que haber psicólogos, sobre todo especializados en terapia cognitivo-conductual y en neuropsicología, para hacer una buena evaluación y un buen manejo de determinados aspectos, tanto del rendimiento escolar y global del niño, como también de su conducta. El psiquiatra infantil tiene que realizar la evaluación global del niño y manejar aspectos psicoterapéuticos; debe hacer la psicoeducación con la familia. También es el responsable del tratamiento farmacológico, ya que un 80 por ciento de estos chicos lo recibe. Por supuesto, el neuropediatra, cuando tiene una formación específica en TDAH, se hace cargo de este trastorno y tiene una función diagnóstica muy importante. Muchos TDAH se injertan en el contexto de otros trastornos en los que el neuropediatra sí tiene una función diagnóstica y diagnóstica diferencial. Por supuesto, también puede liderar equipos, siempre que tenga una formación específica en este trastorno.
En líneas generales, el niño que llega a su servicio, ¿lo hace con el trastorno ya diagnosticado o le tienen que hacer pruebas?
El niño que llega a este hospital lo hace por varias vías. Un 40 por ciento de los chicos llega ya diagnosticado, y un 60 por ciento, sin diagnóstico. Vienen remitidos muchas veces por su pediatra de zona, con algún filtro intermedio, como puede ser la intervención de Salud Mental o algún neuropediatra. Los que llegan sin diagnosticar, muchas veces vienen remitidos desde el colegio, tras ser evaluados por el equipo psicopedagógico del área.
¿En el hospital desarrollan algún tipo de labor informativa para los padres?
Con todos los padres se hace psicoeducación, a todos se les explica el origen del trastorno, la evolución previsible si no hay un tratamiento y las opciones terapéuticas. Las guías clínicas indican que cuando el trastorno es leve se puede manejar sin medicación, pero en la gran mayoría de los casos a lo que mejor responden los niños es al tratamiento farmacológico.
¿Qué respuestas observan en los padres?
Muchas veces vienen con cierta prevención frente a los tratamientos farmacológicos, y, sin embargo, es el trastorno que mejor respuesta obtiene de entre todos los que se ven en Psiquiatría de adultos y de niños. Por eso, la psicoeducación es muy importante para los padres. Por supuesto, también tenemos que responder a todas las preguntas que los padres nos formulan, y debemos desestigmatizar a los niños.
Se hace labor formativa también en el ámbito escolar?
Sí, tenemos que estar en contacto con el colegio, debemos hablar con los profesores, informarles del problema y conseguir su colaboración para favorecer al niño.
¿En qué consiste el tratamiento farmacológico del TDAH?
Son psicoestimulantes que les produce un efecto de apaciguamiento que les deja más centrados y tranquilos. Son niños muy impulsivos, pero también suelen ser muy despistados y distraídos, lo que les hace fracasar en los estudios. Además, tienen alteraciones cognitivas y en funciones ejecutivas. La medicación mejora todos estos problemas.
¿Cómo es el seguimiento al niño que tiene este trastorno?
Puede llegar a la consulta incluso con cuatro años de edad, pero lo más habitual es que el primer diagnóstico se haga entre los 6 y los 7 años. A partir de los 12 años el cuadro clínico va cambiando, los niños se hacen menos hiperkinéticos y menos despistados.
¿Hasta qué edad sigue usted a estos niños?
Yo les seguía para siempre, pero por culpa del desborde asistencial, tuve que fijar el límite en los 18 años, si bien a algunos les he seguido hasta los 30 años. Puedo asegurar que cuando el diagnóstico es precoz y el abordaje es bueno, el pronóstico es excelente. Se trata primero de evitar que surjan comorbilidades, es decir, que se asocien otros trastornos.
¿Qué ocurre cuando no se detecta el trastorno?
Cuando el diagnóstico es tardío, se trata mal o no se trata, el pronóstico es muy complicado. No olvidemos que el TDAH es un precursor muy importante del trastorno antisocial de la personalidad del adulto, del trastorno al límite de la personalidad del adulto. Además, estos individuos que no han sido tratados de niños tienen problemas en su vida social, laboral o de pareja, y, con mucha frecuencia, consume tóxicos. Así se refleja en la evidencia científica y en muchos estudios longitudinales.
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¿El profesional de Atención Primaria está capacitado para hacer un diagnóstico de TDAH?
En Atención Primaria, si los pediatras dispusieran del tiempo suficiente, podrían hacer el diagnóstico, porque es tan sencillo como pasar una escala para cumplimentar los padres; otra, los profesores, y una tercera que cumplimenta quien está estudiando al niño. Con tres escalas se realiza un diagnóstico, que es básicamente clínico. No hay que hacer pruebas complementarias, tipo resonancias magnéticas o electroencefalogramas, salvo que estén justificadas por la historia clínica y la exploración física del niño. El diagnóstico del TDAH es clínico, y se hace con una correcta historia clínica, una exploración del niño y una aplicación de escalas.
¿Qué criterios se siguen para diagnosticar TDAH a un niño?
Para que el diagnóstico sea de TDAH, el niño tiene que tener síntomas activos durante, como mínimo, seis meses seguidos. Además, esos síntomas se deben presentar en todos los ámbitos, en su casa, en el colegio y en el entorno social, y deben ser francamente disruptivos y discordantes con el momento evolutivo del niño.
¿En qué consisten estas escalas?
Hay muchas escalas, pero son todas muy parecidas, porque miden en subescalas la hiperactividad, la impulsividad y el déficit de atención. También hay escalas que miden las alteraciones de la disfunción ejecutiva y subalteraciones de funciones ejecutivas, como el test de ejecución continua (CPT), el Stroop, el Brief, etc. Las escalas clínicas más comunes y que más utilizamos son las de Conners, una para que la cumplimenten los padres, y otra, algo distinta, para los profesores. La tercera escala es la de Area HD Ratings Scale, que es la que nosotros rellenamos cuando evaluamos al paciente con las respuestas que dan los padres o los tutores legales del niño.
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